“十五五”规划纲要首次明确写入了“减轻参保者个人费用负担”。未来五年，这一政策将如何影响大家看病就医的个人支出负担？
3月13日，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》公布。纲要要求健全医疗医保医药协同发展和治理机制，并提出深化医保支付方式改革，优化结余资金使用，完善不同层级医疗机构差异化支付政策，以减轻参保者个人费用负担并提高医保基金使用效率。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，减轻参保者医药负担需多措并举，具体包括扩大门诊保障范围、通过集采进行“腾笼换鸟”，控制不合理医疗费用和浪费以及探索建立个人自付封顶线等。
对比之前的“十三五”“十四五”规划纲要，“十五五”规划纲要在“加快建设健康中国”部分中将原来的“健全全民医保制度”变为“健全医疗医保医药协同发展和治理机制”。这表明医疗、医保、医药不再被视为孤立的制度模块，而是被纳入统一框架，强调目标统一、政策衔接、信息联通、监管联动。
在医疗方面，纲要提出以公益性为导向深化公立医院改革，建立公立医院编制动态调整机制，健全以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，规范医疗机构和医务人员执业行为，加强医疗卫生领域法治保障，并引导规范民营医院发展。
在医保方面，纲要强调深化医保支付方式改革，优化结余资金使用，完善不同层级医疗机构差异化支付政策，减轻参保者个人费用负担，提高医保基金使用效率。
在医药方面，纲要提出健全药品价格形成机制，完善药品和医用耗材集中采购政策，优化创新药和临床急需药品审评审批，健全医保支持创新药和医疗器械高质量发展机制，完善创新药目录，鼓励商业保险扩大创新药支付范围。
近年来，我国个人卫生支出占全国卫生总费用的比重出现了微幅上涨。根据全国卫健委历年的统计公报，该比重从2017年连续5年下降，2022年降到27%，2023年升到27.3%，2024年升至27.5%，高于《“十四五”全民医疗保障规划》所制定的2025年达到27%的预期目标。
金春林认为，建立个人自付封顶线是减轻参保者个人费用负担的有效措施。目前我国的医保制度中普遍设有医保给付封顶线，而发达国家设立的是个人自付封顶线。现实中，绝大多数病人没有能力支付封顶线以上的医疗费用，这个短板应该尽快补齐。“十五五”期间可在一些医保资金比较充裕的地方先行探索。
个人自付封顶线机制设置个人自费的最高限额，有助于防止因病致贫、因病返贫的情况发生。目前我国一些地方针对困难群体已实施了个人自付封顶的政策。
全国人大代表、中国社会保障学会会长郑功成建议，将当前医保基金支付封顶制转向个人自付医疗费用封顶制。即无论医疗费用是多少，个人负担的比例都可以控制在30%或20%或10%以内，让参保人有稳定的医保预期。
金春林认为，当前建立个人自付封顶线的困难主要是医保基金难以承担，但可以通过集采等“腾笼换鸟”的方式解决，该节约的地方节约，该使用的地方使用。
除了封顶线改革，金春林还提到门诊保障不足的问题。他建议扩大门诊统筹覆盖范围配资台，提高门诊保障水平，同时控制不合理医疗费用、减少浪费，这些都是减轻个人负担的重要途径。
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